併發症:洗腎(透析)血管栓塞Thrombosis及處理

一個理想的透析用血管通路必須具有以下的特性:入血端血量充足,出血端暢通無阻,容易反覆穿刺,以及要持久運作而無併發症。但是在實際的臨床經驗上,百分之百完全合乎理想的洗腎用血管通路並不存在。透析通路用久了,總免不了會有一些併發症的產生。有些併發症甚至需要進一步的外科處理才能改善。
洗腎用血管通路的併發症包括有人工血管或自體血管的血管栓塞以及
血管狹窄, 血管感染, 動脈瘤或假性動脈瘤的形成,盜血症候群以及比較罕見的漿液瘤形成等。

血管栓塞
Thrombosis
血管通路的阻塞,不論是人工血管或是自體血管,都是最常見的併發症之一。尤其是人工血管,只要時間一久,血管栓塞機乎是一定會遇到的情形。一般而言,洗腎用人工血管的平均使用年限,如果維持的好的話,是三到五年。而人工血管在植入的第一年,就大約會有百分之四十會發生血管栓塞的情形。而血管通路一但阻塞,就沒辦法進行血透析治療,必須馬上處理。如果處理不適切,甚至會使的血管通路就此報銷!對於處理透析通路的血管外科醫師而言,應該是最常面對的併發症了。
血管栓塞的潛在原因有很多,但是,
百分之八十五以上的血管通路栓塞,都有潛在性的血管狹窄問題。也就是說,平時在洗腎血管的某一處或某些地方有血管狹窄的情形,造成血流不順而導致血栓形成。其它可能的血管栓塞原因還包括了不當的血管壓迫,過分的血壓下降,病患的嚴重脫水造成體液不足,以及一些血液本身有異常高凝血狀態等等。當然,對於血管栓塞的處理,除了要清除血栓之外,還要去診斷其栓塞的潛在原因,加以矯治,才能使血管的使用年限延常。根據美國腎臟基金會的DOQI Guideline 建議,在血管通路栓塞行去血栓術之後,應當行血管攝影或是超音波檢查以探知其潛在的狹窄並處理之,才是正確且完整的處理(1) 而這也是絕大部分血管外科醫師所忽略的。
而在血管通路阻塞時,一則為了不要延誤病患洗腎的時機,並減少暫時性雙腔洗腎導管
(double lumen catheter)的使用,二來希望能比較容易將血栓取出,避免血栓形成太久而過分組織化(organized)而不易被取出,我們建議,血管栓塞之後應儘快安排去血栓手術的進行。
而去血栓手術的進行,大略以區分成外科去血栓手術
(surgical thrombectomy)或者經皮穿刺的去血栓手術(percutaneous thrombectomy)兩大類。不同方法各有優缺點,可以依据各醫院的設備,醫師的專長及經驗來選擇合適的方法。

外科去血栓手術
單純外科去血栓手術或加行血管修補術
如果開刀房內沒有血管攝影的設備,則只是先行單純的外科去血栓手術。但
術後一定要在最短時間內實行血管攝影檢查或是超音波評估潛在之血管病灶,並加以處理,否則手術的結果不能持久。尤由如果單純只作外科去血栓手術其效果不彰,甚至有的醫師主張如果血管栓塞的話,乾脆放棄而另作新的血管通路!(2)
一旦洗腎的病患有血管通路阻塞時,應該在最短時間內,局部麻醉的情形下以門診手術的方式進行手術。除非病人無法合作,或者是其須要手術的部位無法以局部麻醉實行之(如高位的腋靜脈,胸前或是大腿),才施以全身麻醉。手術的下刀處,不論是自體的血管或是人工血管皆應避開血液透析的平時穿刺處,以避免在血管沾黏處剝離,並且能使病人在手術後可以立即從原來穿刺處透析,不影響其透析治療。
人工血管外科去血栓手術下刀建議是在人工血管的靜脈端(原因是可以直接目視評估靜脈端出口大小,並可以直接作靜脈端修理手術),距靜脈吻合口處一至二公分處下刀,切一至二公分的刀口,將人工血管與周邊的軟組織剝離後,在遠端及近端都能完全控制的情形下,作一橫切之血管切口(切口之長度約是人工血管圓周的三分之一至二分之一即可),並以
Fogarty去血栓氣球導管將動脈端及靜脈端的血栓分別清除乾淨。在靜脈端而言,為確定血栓之清除程度,最好能清除到到靜脈端有明顯回血為止。手術同時,可以憑著氣球導管伸入血管中,充氣後拉回的手感來約略評估靜脈血管狹窄的程度。人如果氣球導管無法伸入靜脈出口進入中央靜脈,或是人工血管靜脈口處明顯狹窄或完全阻塞,則應該加行靜脈出口之外科血管修補手術(surgical angioplasty) 以回復血管通路之靜脈出口暢通。靜脈出口之外科血管修補手術的作法有二,如果是局部的狹窄或阻塞,則可以行靜脈出口之外科補片擴大術(patch augmentation);如果是一較長段的狹窄或阻塞,大於兩公分以上時,則適合作人工血管之跳接修補手術(jump graft revision),接到較正常形態之靜脈出口。
而動脈端的清除血塊,則通常可見到確定將一塊稍顯白色,形狀為吻合處血管形狀之吻合口血塊拉出,才算有徹底清除乾淨,此時動脈血流的噴出應是快速且無阻礙的。如果動脈端的血流無法完全暢通,則可以在動脈端處另行一切口,重覆氣球去血栓導管的去血栓手術。
手術當中除了常見靜脈端有狹窄外,使用了相當時間的人工血管常常可以見到有不等程度的血管內膜增生。如果有嚴重的血管內膜增生,除了可以用特殊設計包覆有橡皮的螺旋狀人工血管專用去血栓導管來清除之外,也可以使用不等大小形狀的外科刮杓(
curate) 直接伸入血管來刮除。確定血栓及人工血管的內膜增生皆清除乾淨之後,再將血管縫回,回復人工血管的血流,並以手觸摸血管的振顫以評估血流的通暢性。再手術的過程中,要充分在人工血管內以含肝凝素之生理鹽水潤濕,以避免手術當中新生的血塊,影響手術成果,畢竟人工血管內只要有一小塊的血栓形成,就有可能像滾雪球一般延伸成整條人工血管阻塞的血栓。
如果是前臂的自體血管動靜脈廔管
(radio-cephalic fistula)阻塞,則建議下刀處是在吻合口處作一約三公分長之切口,將前臂的頭靜脈(cephalic vein)剝離足夠的長度之後(同樣的亦應避開平日透析的穿刺點),作一橫切之血管切口,以氣球去血栓導管將血栓拉出以回復血流。常常會遇到動靜吻合口處有嚴重之血管狹窄而必須作血管修補術(surgical angioplasty)以維持進血端之血流。此位置之血管修補術常用的術式包括了有1. 血管再吻合術(reanastomosis); 也就是將尺動脈(radial artery)及頭靜脈皆向近心端剝離後,將管徑較正常之靜脈再作一個新的動靜脈之吻合口。2. 補片血管擴大術(patch augmentation);以人工血管補片或頭靜脈的背側分枝血管作為補片,把狹窄的血管作縱向延伸切口後作補片式的擴大。3.跳接修補手術;直接切掉狹窄的部分,以一段人工血管接至正常管腔的頭靜脈。
如果是上臂的自體血管廔管,其手術切口則建議在手肘處橫切,以容易剝離其洗腎廔管靜脈為原則。同樣的,手術中如果有發現解部學上的病灶也應儘量同時在手術中作外科的修補矯正。

血管攝影輔助之外科去血栓手術(3-7)
洗腎血管栓塞的處理,如果只用單純的外科去血栓手術來處理,由於潛在的血管病灶沒有獲得解決,結果往往成功率及暢通率令人失望,因而建議可以引進血管攝影設備於開刀房內作為手術的輔助,來確保及提升去血栓手術的成果。在去血栓之後,馬上施以手術檯上的血管攝影,可以在第一時間確定血栓己被清除乾淨,並且可以客觀地評估血管從動脈端到中央靜脈任何狹窄的程度及位置。如果評估潛在的病灶有須要處理,則可以在同一時間地點,以血管內治療(endovascular therapy)或是外科修理的方式來解決病灶。如此一來,清除血栓與矯正狹窄畢其功於一役,確保手術成果之外,更是解省病人的時間及減輕病人的痛苦。
血管外科醫師在手術房內應用術中血管攝影對於血管外科手術有一定的幫助。洗腎用血管通路的去血栓手術亦然。在具有鉛板防護的手術室內,加上一具可以執行血管攝影的可動式
C-X光機,以及適當的可透視血管攝影手術檯或可透視的手架,就可以實行。
首先,如果是人工血管的話,建議是在動脈端進行血管切開術,之後按照一般的步驟進行外科的去血栓手術,然後從血管的切口向靜脈端徒手注射適量稀釋過的血管攝影顯影劑,同時透視作一系列的血管通路攝影,範圍可以包括動靜脈廔管本身,靜脈出口,中央靜脈等,看是否還有殘餘的血塊未拉出以及是否在任何位置有明顯的狹窄。如果還有殘餘的血栓,則可以在血管攝影的引導之下,將血栓確實取出,以保障血栓去除術的徹底。如果在血管通路上任何一段有超過百分之五十的血管狹窄,則可用血管內治療的方式,亦就是在血管攝影的引導下,選用合適大小的氣球擴張導管,對血管病灶作氣球擴張術
(balloon angioplasty)。如果氣球擴張的效果不好,或是其病灶不適用氣球擴張,如長段之血管狹窄或是導線無法通過病灶,則可考慮直接進行外科血管修補手術。如果動脈噴出的血流頗強,則不一定須作動脈端的攝影,然而如果動脈端的血流不強或是懷疑有嚴重的狹窄,則可以相同的方式進行動脈端的攝影和進一步的介入治療。
另一個進行的方式,則是在血管切口縫合之後,直接應用經皮穿刺的方式進行向管攝影,也可作潛在病灶的診斷並進行進一步的治療。
也就是說,血管攝影的手術中應用,可以給我們足夠且客觀的資訊進行進一步的血管內治療或是徹底的外科修理。這樣一來,才可以保障去血栓手術的有效和持久。

經皮穿刺的去血栓手術(percutaneous thrombectomy)
如果有適當的設備,也可以不作外科的切開去血栓手術,而由放射線科或心血管內科醫師進行經皮穿刺的去血栓手術。也就是在血管攝影的導引之下,以特別的導管或器械,作機械性的去血栓(mechanical thrombectomy) 或是藥物性溶栓(pharmacological thrombolysis) 或是兩種方式綜合應用,之後同樣在血管攝影的評估之下,佐以血管之氣球擴張術。藥物溶栓可使用urokinase, streptokinase 等藥物。而機械性溶栓在巿面上有的不同機制,不同廠牌的設備包括有Percutaneous Aspiration Thrombectomy (PAT), Angiojet, Oasis, Hydrolyser等。
一般而言,者經皮穿刺的去血栓手術相對於外科去血栓手術而言有著較小傷口的優點,並且以目前的技術大部份己可以到達相似的血管暢通率。然而,缺點則是一其設備及耗材費用較大,去血栓的過程時間較長,並且在使用溶栓藥物的情形下較易有出血性的併發症。
各醫院應可以根據其設備,經驗來選擇使用最易得,最有效的去血栓方式來為血管栓塞患者在最短時間內進行去血栓手術。